A especialidade de Neuroftalmologia

 QUANDO PROCURAR UM NEUROFTALMOLOGISTA 

O oftalmologista é um médico especializado na saúde dos olhos, responsabilizando-se por cuidar da saúde visual dos pacientes. A consulta com esse profissional pode ser realizada em qualquer fase da vida, sem restrição de idade, mesmo se a pessoa não apresentar qualquer tipo de alteração ou sintoma que indique um problema ocular.

A Neuro-Oftalmologia é uma subespecialidade da Oftalmologia. É a especialidade de “superposição” entre a oftalmologia e a neurologia. O neuro-oftalmologista, além de tratar o paciente do ponto de vista oftalmológico, diagnostica e trata de doenças que não tem origem no olho propriamente dito e sim no sistema nervoso central.

 A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA COM UM NEUROFTALMOLOGISTA 

A neuro-oftalmologia faz um raciocínio mais analítico com uso intensivo de variados recursos investigativos para chegar a diagnósticos que podem não ser percebidos por outras especialidades médicas. Sempre que houver a suspeita de alterações visuais causadas por disfunções da parte neurológica da visão o neuro-oftalmologista pode ser consultado e a condição pode ser investigada e conduzida dentro do campo da neuro-oftalmologia.

 PRINCIPAIS DOENÇAS EM NEUROFTALMOLOGIA 

Neurite óptica

Neurite óptica é a inflamação do nervo óptico (infecciosa ou não infecciosa). Na maioria das vezes, trata-se de uma condição em que o próprio sistema imunológico do corpo ataca o nervo. Seus principais sintomas podem incluir: dor nos olhos, em especial quando eles são movimentados, e diminuição repentina da visão. A neurite óptica é uma causa importante de perda aguda da visão em adultos jovens e em pessoas com esclerose múltipla (podendo ser a primeira manifestação da doença).

Neuropatia óptica isquêmica

Ocorre quando há perda de suprimento de sangue para o tecido do nervo óptico, causando danos a essa estrutura. Acontece principalmente em pessoas acima dos 50 anos de idade e que tenham fatores de risco para doença vascular, como hipertensão arterial, diabetes e alterações do colesterol. Costuma se manifestar por perda súbita e indolor da visão. É frequente que a perda do campo visual nesta condição seja setorial, ou seja, o paciente perde a metade de baixo ou de cima do campo de visão.

Papiledema

O papiledema é o edema da papila (inchaço da porção intraocular do nervo óptico) provocado por um aumento da pressão dentro da cabeça (hipertensão intracraniana). Entre as manifestações iniciais principais da doença estão as dores de cabeça e embaçamentos visuais transitórios bilaterais com duração de segundos. Visão dupla também pode ocorrer. Algumas pessoas podem não apresentar sintomas importantes na fase inicial da doença. Porém, se não diagnosticada e tratada, pode ocorrer perda progressiva bilateral irreversível da visão.

Miastenia gravis

A miastenia gravis é uma doença autoimune em que o sistema imunológico do corpo danifica seus próprios receptores presentes na junção entre o nervo e o músculo, levando à fraqueza muscular. Seus sinais neuro-oftalmológicos mais comuns são a visão dupla e a queda da pálpebra.

Anisocoria

A anisocoria é a condição em que as pupilas ficam de tamanhos desiguais. Pequenas diferenças no tamanho entre as pupilas são normais na população geral. Porém, se essa diferença no tamanho entre elas for além daquela esperada e a reatividade pupilar ficar anormal, isso pode ser um sinal de um problema neurológico.

Doenças compressivas que acometem os nervos ópticos ou o quiasma óptico

A compressão do nervo óptico ou do quiasma óptico (estrutura em forma de “X” onde os nervos ópticos “se cruzam” no cérebro), acontece quando, por alguma razão, o nervo ou o quiasma são comprimidos por lesões expansivas no interior da órbita ou do crânio. Essa compressão leva à perda da visão e do campo visual e, se não reconhecida e tratada, pode levar à cegueira. Entre as doenças que podem causar compressão dos nervos, destacam-se:

- Orbitopatia de Graves (doença de Graves): uma inflamação da órbita ocular, de origem autoimune, que provoca aumento do volume dos músculos extaroculares, que podem comprimir o nervo óptico;

- Tumores da órbita – o aparecimento de um tumor dentro da órbita pode acarretar compressão do nervo óptico;

- Traumas e fraturas craniofaciais: traumas podem causar fraturas, cujos fragmentos ósseos podem comprimir o nervo óptico de diversas formas. Também, algumas hemorragias associadas aos traumas podem comprimir o nervo óptico;

- Tumores do nervo óptico: alguns tumores podem ter origem no próprio nervo óptico, como os gliomas e os meningiomas. Por vezes, como sua evolução costuma ser lenta, os sintomas iniciais podem ser discretos e confundidos com queixas comuns, como necessidade do uso de óculos. Neste momento, exames mais detalhados, aliados a um alto grau de suspeita e experiência clínica, são a chave para detectá-los. Na sua evolução, a medida em que crescem e passam a causar mais perda visual, finalmente, acabam sendo diagnosticados;

- Tumores da hipófise: a glândula hipófise pode ser a origem de tumores que crescem e comprimem o quiasma óptico. Alguns pacientes podem apresentar disfunções hormonais associadas, provocando um processo investigativo que culmina na descoberta destes tumores. Outras vezes, queixas de embaçamento visual inespecíficas e dificuldade com a visão lateral dos dois olhos são aquelas que levam ao diagnóstico;

Estrabismo por paralisias dos nervos oculares motores

Os músculos extraoculares são controlados pelos chamados nervos oculares motores. É um conjunto de 3 nervos (oculomotor, troclear e abducente) que coordena a movimentação dos olhos. Problemas nestes nervos podem levar a estrabismo, e o desalinhamento dos olhos causa visão dupla (diplopia). Um exame minucioso frequentemente é capaz de apontar o nervo acometido, auxiliando a investigação clínica e formulação de hipóteses para o diagnóstico.

 UM POUCO DA HISTÓRIA DA NEURO-OFTALMOLOGIA 

Na virada do século 20, não havia livro didático em língua inglesa que abordasse o terreno em que as especialidades de Oftalmologia e Neurologia se encontravam.

Em 1906, para reunir sob uma mesma capa assuntos ligados a ambas as especialidades, os Doutores William Posey (Professor de Oftalmologia na Filadélfia) e William Spiller (Professor de Neurologia na Pensilvânia) editaram o primeiro livro com assuntos sobre oftalmo-neurologia, intitulado “O olho e o sistema nervoso – suas relações diagnósticas”.

Mas foi o Dr. Frank B. Walsh que, mais adiante, desenvolveu e popularizou o campo da neuro-oftalmologia, tornando-se o pioneiro na especialidade. Médico canadense formado em 1921, o Dr. Walsh exerceu medicina geral e cirurgia e, posteriormente, interessou-se por neuro-oftalmologia.

Em 1930, ele ingressou no Wilmer Institute, da Universidade Johns Hopkins, e foi imediatamente atraído por neurocirurgia, neurologia e pelos aspectos neurológicos da oftalmologia. Nas manhãs de sábado, o Dr. Walsh organizava conferências sobre neuro-oftalmologia que atraiam especialistas em neurologia, neurocirurgia, oftalmologia e medicina geral. Essas conferências tornaram-se lendárias, com apresentações de casos difíceis e desafiadores que eram resolvidos com todo o “brain power” das equipes do Hospital Johns Hopkins.

Por mais de 10 anos, o Dr. Walsh reuniu material, e em 1947 publicou o primeiro livro didático sobre neuro-oftalmologia: “Clinical Neuro-Ophthalmology''. O livro tornou-se a “bíblia” da neuro-oftalmologia, e foi atualizado ao longo dos anos por gerações de seus alunos. Sua última edição tem 3 volumes e mais de 3.600 páginas, e aborda todos os campos da especialidade.

O Dr. William F. Hoyt foi o aluno mais brilhante do Dr. Walsh. Falecido em 2019, o Dr. Hoyt é considerado o pináculo da neuro-oftalmologia moderna. Em 1956, o Dr. Hoyt foi designado residente para acompanhar o Dr. Walsh em suas palestras e eventos no campus da Universidade Johns Hopkins. Em seguida, fez estágio de neuro-oftalmologia na Universidade de Viena com o Dr. Frederick Cordes, mas retornou a Baltimore para um segundo estágio com o Dr. Walsh.

Ele foi treinado e trabalhou muito com o Dr. Walsh. As interações com o Dr. Walsh marcaram profundamente sua carreira, tendo sido convidado a escrever a monumental terceira edição do livro “Clinical Neuro-Ophthalmology”, em 1967.

Como professor da Universidade da Califórnia, o Dr. Hoyt publicou mais de 274 artigos científicos, vários deles listados como alguns dos mais importantes já publicados no campo da oftalmologia. Contudo, o maior orgulho do Dr. Hoyt foi ter treinado muitos médicos: foram 71 estagiários, entre bolsistas americanos e estrangeiros. Esses alunos usaram seus conhecimentos para tratar um número incontável de pacientes em todo o mundo e criaram seus próprios programas de treinamento, expandindo o impacto e a influência do Dr. Hoyt.

 A NEURO-OFTALMOLOGIA E A FACULDADE DE MEDICINA DA USP 

Em 1912 o Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho fundou a Faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. No começo de sua trajetória, a faculdade foi instalada nas dependências da Escola Politécnica. As aulas práticas de clínica e cirurgia eram ministradas na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Seu prédio atual foi inaugurado em 1931, e em 1934 a faculdade foi incorporada à recém-criada Universidade de São Paulo, passando a ter a atual designação – FMUSP (Faculdade de Medicina da USP). Em homenagem ao ilustre fundador, a FMUSP ainda hoje é chamada de "Casa de Arnaldo" por seus alunos e ex-alunos.

Ainda no ano de 1916, o Dr. Arnaldo prosseguia em seus esforços para consolidar a nova Faculdade de Medicina, tentando aglutinar renomados mestres de diferentes áreas médicas. Então, chamou sua atenção um jovem médico maranhense de nome João Britto, que havia feito seus estudos de especialização em oftalmologia junto aos grandes mestres europeus, nas Clínicas de Viena e Berlim.

J. Britto, como ficaria conhecido, aceitou o convite de Arnaldo e assumiu como primeiro professor da Cadeira de Oftalmologia. Ele dava grande valor ao ensino e suas exposições primavam pelo didatismo e conhecimento. Iniciavam-se, assim, as primeiras atividades do que viria a ser a Clínica Oftalmológica da USP, ainda no espaço da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em 1916.

Em 1947, com o término das obras do prédio do Instituto Central do Hospital das Clínicas de São Paulo, a Oftalmologia da USP deixou a Santa Casa. A prática da neuro-oftalmologia na Clínica Oftalmológica HCFMUSP começou na década de 1960 e, inicialmente, os pacientes eram atendidos por professores com interesses em outras áreas da oftalmologia.

Em 1981, a neuro-oftalmologia foi transformada em serviço especializado sob a liderança do Prof. Carlos Alberto Rodrigues Alves e a inestimável contribuição da Dra. Maria Kiyoko Oyamada. Em 1984, após completar seu estágio de neuro-oftalmologia com o Dr. William F. Hoyt (São Francisco), o Dr. Mário Luiz Monteiro passou a desenvolver um grande trabalho em neuro-oftalmologia no HCFMUSP, e mais tarde sucedeu o Prof. Carlos Alberto na liderança do serviço.

Em 1997, após sua formação médica na FMUSP e especialização na Clínica Oftalmológica HCFMUSP, o Dr. Roberto Battistella passou a atuar como médico colaborador do Setor de Neuro-Oftalmologia da USP.

O constante trabalho na produção e propagação do conhecimento tornou a Oftalmologia da USP uma das instituições universitárias mais importantes da Oftalmologia Brasileira e Latino-americana. A Neuro-Oftalmologia da USP atualmente é o mais importante setor de ensino da subespecialidade no Brasil.